Dans le cadre de la mise en œuvre de la gestion des risques au sein des établissements de santé, les événements indésirables survenus lors des soins doivent être répertoriés et analysés. On distingue les accidents entraînant des dommages plus ou moins sévères, des presque accidents correspondant à une complication évitée - ou limitée dans ses conséquences. L’analyse des presque accidents est facilitée par l’absence habituelle d’implication médicojudiciaire. D’abord centrée sur un fait, l’analyse doit être ensuite élargie à l’ensemble du processus de soin et du système, par essence complexe et donc faillible, dans lequel il intervient. L’objectif de cette démarche est d’éviter que l’événement indésirable ne se reproduise ultérieurement en mettant en place des actions correctives et des barrières. Cet article présente plusieurs cas cliniques réels d’accidents ou de presque accidents survenus dans un bloc opératoire ainsi que l’analyse systémique qui en a été faite.