Démarche régionale de gestion des erreurs médicamenteuses graves : analyse des cas déclarés et retour d’expérience d’une agence régionale de santé

Résumé

Introduction. Dans le cadre de ses missions, l’agence régionale de santé Île-de-France (ARS IdF) a mis en place une procédure d’accompagnement des établissements dans la gestion et l’analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L’objectif principal de cette étude est de dresser, au terme de trois ans d’expérience, un bilan descriptif quantitatif et qualitatif des EMG déclarées à l’ARS IdF et de le mettre en perspective des déclarations faites au centre régional de pharmacovigilance (CRPV). Méthodes. L’étude a porté sur les EMG déclarées à l’ARS IdF et au CRPV de janvier 2012 à avril 2015. Le bilan se décline en trois parties. La première consacrée à l’analyse comparée entre les EMG déclarées à l’ARS IdF et les EMG déclarées au CRPV. La seconde, à l’analyse des causes des EMG déclarées à l’ARS IdF et éligibles à une évaluation exhaustive, et la troisième, au bilan des mesures préventives. Résultats. Les cas ayant fait l’objet d’une double déclaration (ARS IdF et CRPV) étaient les plus graves (74,6 %). Les étapes initiales de survenue des EMG les plus citées étaient l’administration et la prescription. L’analyse de causes a mis en évidence un nombre élevé de défaillances variant de sept à douze. Au total, 93 barrières de prévention ont été adoptées. Conclusion. La déclaration aux autorités sanitaires est toujours insuffisante. Elle doit être un levier de progrès dans l’amélioration de la qualité et sécurité du circuit du médicament plutôt qu’une contrainte administrative réglementaire.