Plus connues sous leur nom anglais bed bugs, les punaises de lits sont des insectes hématophages vivant dans nos foyers depuis des centaines d'années. Les literies sont leurs lieux de résidence. L'invasion d'un hôtel new-yorkais cinq étoiles a fait les grands titres des journaux américains. Une fois installées, elles piquent les hommes, prolifèrent et se révèlent difficiles à éradiquer. Ce sujet est une étude d'un événement indésirable : l'invasion de bed bugs dans notre hôpital psychiatrique. Elle a pour but de montrer la durée d'intervention et les outils utilisés pour cette lutte. Une analyse rétrospective nous a permis de lister les axes d'amélioration, les difficultés et les points forts de l'intervention. Ils ont été schématisés selon le modèle en sandwichs de James Reason. La méthode ALARM a été utilisée pour une analyse descriptive des actions de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière (EOHH). Cette étude nous a montré les problèmes inhérents à la psychiatrie, à savoir la difficulté voire l'impossibilité à réaliser l'isolement géographique des patients. Limiter les déplacements et les contacts avec les autres patients, le personnel et l'extérieur de l'hôpital est ardu. La découverte du patient source, fruit de l'investigation, révèle clairement un problème de communication entre le service, les médecins et l'EOHH. Le temps de résolution de l'incident dépasse les 35 jours. L'étude du terrain permet en outre de dégager des points positifs, notamment sur l'organisation pavillonnaire et l'existence de services tiroirs chargés d'accueillir pour une durée limitée les unités dont les locaux peuvent être en travaux ou utilisés comme unités de "cohorting"en cas d'épidémie.