Les signalements à l'unité de matériovigilance du CHU de Bordeaux de phénomènes d'extravasation de produit de contraste en scanographie et en imagerie par résonance magnétique survenus au sein d'un service d'imagerie médicale ont généré une démarche qualité, permettant la remise en question d'un certain nombre de pratiques professionnelles. L'utilisation du diagramme cause-effet a permis de mettre en évidence cinq groupes de facteurs de risque liés au patient, au personnel, à l'organisation, au site de mise en place du cathéter, à l'équipement et aux consommables. À partir de l'identification des causes, des mesures correctives ont été mises en place et sont analysées de façon régulière. Un système spécifique de surveillance de ces incidents doit contribuer à renforcer la sécurité des patients. La mise en place d'indicateurs, tel que le taux d'extravasation, permettra de repérer la dérive éventuelle de certains paramètres (personnel paramédical, réglages de l'appareillage, non-respect des conditions d'utilisation du produit injectable). L'évaluation du coût de la non-qualité lié à une extravasation et celui de sa prise en charge permettra de sensibiliser les équipes à la gestion du risque et constitue un levier intéressant pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles.