Suite à l’apparition d’une incidence élevée et inexpliquée d’hémorragies post-adénoïdectomie (5 %), sur une période de six mois, une analyse rétrospective systémique a été réalisée, afin d’en identifier les étiologies. La méthode initiale a été adaptée à l’analyse d’événements itératifs. Méthode. Entre novembre 2002 et avril 2003, cinq enfants ont nécessité une hospitalisation de plus de 12 heures pour hémorragie postopératoire parmi les 106 adénoïdectomies réalisées dans le même temps. L’investigation a visé à reconstituer le déroulement de la procédure normale de programmation de l’acte chirurgicale jusqu’à la sortie du patient, puis à rechercher d’éventuels facteurs étiologiques selon la méthode ALARM et à les classifier selon la méthode des 5 M. Résultats. Cette recherche, complétée par une analyse pluridisciplinaire des causes, a été conduite de façon systématique et a permis d’identifier des facteurs liés aux patients (coagulopathie familiale non détectée), à l’organisation et au matériel (utilisation de curettes à usage unique et défaut d’information relative à la prise d’ibuprofène). Ces résultats ont entraîné une modification organisationnelle et technique dans la prise en charge des enfants.