L’hémovigilance est un système spécifique et organisé de surveillance et d’alerte dédié à l’ensemble des activités transfusionnelles. Au centre hospitalier universitaire de Bordeaux, la mise en place réglementaire d’un dispositif de signalement des effets indésirables liés à l’administration d’un produit sanguin labile s’est étendue à tous les événements indésirables consécutifs à des défaillances du processus transfusionnel. L’analyse de 111 événements indésirables, causés par des écarts de pratiques ou des manquements à l’organisation, identifie quatre catégories de risques parmi les plus critiques: les rejets d’examens immuno-hématologiques, les retards de prise en charge transfusionnelle, les discordances de groupe sanguin et les transfusions inappropriées. L’étape d’identification des patients constitue la principale zone de vulnérabilité. Les actions d’amélioration portent sur la diffusion de procédures spécifiques et la formation des professionnels.