Contexte et objectif. La détection et le signalement des événements indésirables associés aux soins (EIAS) occupent une place primordiale dans la gestion des risques. Les programmes nationaux promeuvent les méthodes d’apprentissage par la simulation et le retour d’expérience pour faire progresser la sécurité et la qualité des soins. En ce sens, le centre hospitalier régional universitaire de Nancy a souhaité mettre en œuvre un outil ludique et pédagogique pour sensibiliser les étudiants à la gestion des risques : la chambre des erreurs (CDE) multivigilance. Méthode. Un groupe de travail avec des enseignants référents a été constitué pour élaborer un scénario regroupant 14 EIAS. La CDE a été déployée au sein de six écoles hospitalières paramédicales. Résultats. L’enquête au sein de la CDE a été menée par 131 étudiants et a été très appréciée (95% de satisfaction totale). En moyenne, ils ont découvert 54% des erreurs. Le pourcentage d’erreurs détectées n’était pas différent selon la formation initiale des étudiants. L’analyse des erreurs prévues et non prévues dans le scénario a fait émerger des perspectives d’action pour leur formation. Conclusion. La CDE est un outil riche qui permet de faire un état des lieux des connaissances des étudiants, et permet également l’acquisition de nouvelles connaissances et compétences concourant à améliorer la culture qualité et sécurité des soins.
Background and objectives. The detection and reporting of care-related adverse events (CRAE) play a crucial part in risk management. To improve care safety and quality, French national programmes promote teaching methods based on simulation and feedback such as that initiated by the Nancy regional teaching hospital. This fun teaching aid, the multi-vigilance room of errors (ROE), aims to raise student awareness regarding risk management. Methods. A workgroup of expert teachers was set up to develop a scenario covering 14 CRAEs. The ROE was used in six hospital-based paramedical schools. Results. One hundred and thirty-one students investigated the ROE which was much appreciated (95% overall satisfaction). On average, they discovered 54% of errors. The percentage of discovered errors did not differ with the students‘ initial training. Analysis of expected and unexpected errors in the scenario revealed interesting prospects concerning their design. Conclusions. The ROE is a quality tool to assess student knowledge and awareness. It also enables the acquisition of new skills and knowledge, thus improving care quality and safety culture.
Krommenaker C, Colas A, Renaudin L, Lizon J, Florentin A. La chambre des erreurs : un outil pour sensibiliser les étudiants à la gestion des risques ? Risques & Qualité 2019;16(2);113-117.
DOI: 10.25329/rq_xvi_2-7