Il semble maintenant primordial que chaque acteur du soin identifie précisément et justement chaque patient ainsi que l’ensemble de ses examens et documents afin d’éviter la survenue d’événements in-désirés. Les soignants des spécialités médicales du groupe hospitalier Paul-Guiraud ont rattrapé et stoppé une succession d’erreurs d’identification d’un patient qui aurait pu conduire à effectuer un soin sur la mauvaise personne. Cette communication relate cet événement sentinelle qui a eu une issue heureuse, mais qui doit malgré tout attirer l’attention et être exploité et partagé d’abord par une analyse descriptive puis par une modélisation en utilisant la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management).