Dans une démarche de gestion des risques a posteriori, nous avons constaté trois événements indésirables liés à la prise en charge d'un patient décédé qui auraient pu remettre en cause la qualité du respect des personnes décédées et de leurs proches. Ces faits ayant mené à une réflexion sur l'intégration du décès dans le fonctionnement de la filière de soins ont conduit le Groupe hospitalier Saint-Vincent à engager une démarche de gestion des risques a priori et a posteriori liée à la prise en charge d'un patient décédé. Une évaluation de pratiques professionnelles sur la prévention des risques dans la prise en charge d'un patient décédé a été initiée début 2007. Le groupe de travail a fait le choix de la méthodologie AMDEC (Analyse des modes de défaillances, de leur effet et de leur criticité) afin d'analyser en profondeur et d'évaluer le processus "décès". La démarche s'est inscrite dans une amélioration continue de la qualité avec des plans d'actions menés suite aux audits réguliers. Le groupe de travail perdure dans la continuité de l'amélioration de cette prise en charge.