Les erreurs d?administration de produits de santé sont l?une des principales sources d?événements indésirables dans les établissements de santé (1). Le cas clinique exposé ici et analysé par la méthode ALARM (2) rapporte un incident dû au branchement d?un dispositif de distribution de nutrition entérale sur un cathéter intraveineux. Des incidents du même type avaient précédemment été décrits et compte tenu des risques encourus par les patients, une circulaire ministérielle avait indiqué l?importance de mettre en ?uvre des mesures préventives (3). De plus, cet incident pose à nouveau la question essentielle de l?acquisition et de l?appropriation des fondamentaux métiers (4) pour accéder à la qualité des soins.