Avant toute transfusion sanguine, il est obligatoire de réaliser un groupage sanguin associé au phénotype et à la Recherche d’anticorps irréguliers (RAI). Ces examens biologiques permettent d’établir le statut immunologique du patient afin de sélectionner le produit sanguin le plus compatible et d’éviter les complications immunologiques. La sécurité apportée par ces analyses repose avant tout sur la fiabilité des données d’identité du patient portées sur le tube de sang et sur le bon d’analyse transmis au laboratoire. Plusieurs études reconnaissent l’étape de prélèvement des examens pré transfusionnels comme la plus vulnérable du processus transfusionnel. À ce niveau, on retrouve deux catégories d’anomalies : les erreurs de prélèvement (WBIT : Wrong Blood In Tube) : l’échantillon de sang est obtenu auprès du mauvais patient, (fréquence estimée à environ 1 sur 2 000 échantillons); les erreurs d’étiquetage : le bon patient est prélevé mais l’étiquette d’identification correspond à un autre patient (fréquence estimée à 1 sur 165 échantillons). Le cas d’erreur d’étiquetage dont nous présentons l’analyse, nous aide à mieux appréhender les conditions de survenue de ces événements ainsi que l’influence des facteurs contributifs afin de proposer des mesures de prévention adaptées. Cette démarche s’inscrit dans un projet institutionnel de réduction des risques d’erreur d’identité lors du prélèvement sanguin.