Le malaise grave voire le décès subit d'un nouveau-né apparemment sain en salle naissance est considéré comme sporadique et rare. Néanmoins, plusieurs observations ont été rapportées dans la littérature ces dernières années. Les auteurs ont voulu attirer l'attention sur cette entité moins connue que la mort subite du nourrisson et rappeler l'importance de la surveillance du nouveau-né dans les premières heures de vie tout particulièrement chez les mères primipares, en veillant au dégagement de la face lorsque l'enfant est placé contre sa mère. Quelques cas ont été également signalés par les professionnels de la naissance de la région des Pays de la Loire ; ils ont été analysés collégialement lors de la revue de morbi-mortalité (le staff intermaternité) organisée régulièrement par le réseau régional de périnatalité de cette région. L'observation de malaise grave de nouveau-né présentée dans cet article a fait l'objet d'une enquête approfondie selon la méthode ALARM. Il s'agissait de formaliser davantage l'analyse des cas présentés lors de ce staff et de tester la faisabilité, l'acceptabilité et l'apport de ce type d'enquête utilisée pour la première fois à l'occasion du staff intermaternité.