Le transfert d'un patient d'un service hospitalier à un autre est reconnu comme une période de fragilité pour la continuité des soins, avec un risque important de survenue d'erreur pouvant compromettre la sécurité du patient [1,2]. Le cas clinique présenté ici illustre quelques-unes des difficultés de cette étape cruciale. Un événement indésirable survenu au décours du transfert d'un patient entre le service de réanimation et celui de chirurgie orthopédique a été signalé au gestionnaire de risque de l'hôpital par un médecin anesthésiste-réanimateur. Il s'agit de douleurs ostéo-articulaires non traitées, suite à une interruption durant quatre heures de l'analgésie autocontrôlée par le patient au moyen d'une pompe à morphine. Une analyse approfondie de cet événement a été réalisée en utilisant le protocole d'analyse des incidents et accidents médicaux ALARM [3]. Cette analyse a été conduite par un binôme médecin - gestionnaire de risque de l'hôpital, avec visites dans les services concernés et entretiens structurés avec les différents acteurs impliqués dans l'événement (infirmières, cadres de soins, médecins).