L’agence régionale de santé Aquitaine a souhaité pérenniser l’existence d’une structure d’appui, la Prage (Plateforme régionale d’appui à la gestion des événements indésirables), afin d’apporter un soutien concret aux établissements de santé, sanitaires et médicosociaux, dans la gestion de leurs événements indésirables associés aux soins (EIAS). Parmi les missions de cette structure mise en place en avril 2011 et adossée au Comité de coordination et de l’évaluation clinique de la qualité en Aquitaine (Ccecqa), figure le pilotage d’analyses approfondies de causes d’événement indésirable grave (EIG) dans les établissements. Les conséquences graves chez les patients des EIAS analysés (décès, séquelles physiques irréversibles) ont des répercussions trop longtemps négligées chez les soignants. On sait bien que la « deuxième victime » peut ne pas être unique et être un élément d’une série plus grande, véritable équipe ou bien équipe « de circonstances ». On apprend à comprendre la genèse des erreurs en décryptant mieux les biais cognitifs, on prend conscience des lacunes de communication et de cohésion dans une équipe et de leurs impacts respectifs dans le décodage systémique d’un eias. Lorsque survient le drame, l’accident, les acteurs de la chaîne des soins passent par les mêmes phases que le commun des mortels lors d’un deuil (choc/sidération/déni, colère, marchandage, dépression et acceptation). L’acteur le plus impliqué, « celui qui commet l’erreur », est très souvent en état de choc, sidéré ou dans le déni. Les autres acteurs proches, impliqués dans le parcours du patient et l’ayant pris en charge avant, pendant ou après sont eux souvent dans l’étape de la colère, d’autant plus qu’ils ont puisé dans leurs réserves d’énergie physique, qu’ils ont mobilisé des connaissances parfois lointaines, qu’ils ont mis en œuvre du savoir-faire et des gestes techniques sophistiqués, qu’ils se sont engagés affectivement envers le patient au décours des soins… Cette colère a besoin de trouver un exutoire, aussi violemment que pour la victime ou son entourage [...]
5 cas de figure
1- L’auteur principal de l’EIAS n’est plus dans les lieux ! Il était remplaçant ou intérimaire (donc non titulaire), il a très vite été étiqueté « incompétent » et est rapidement devenu indésirable...
2- Dans les situations de défaut organisationnel évident, la responsabilité de l’erreur n’est pas attribuée à son auteur...
3- L’EIG qui survient est engendré par un acte résultant d’une incompétence ou d’une maladresse « accidentelle »...
4- Le collègue médecin, rebelle à l’adoption de nouvelles recommandations professionnelles, hostile à la mise en place de nouvelles organisations ou de nouveaux modes d’exercice, résistant au changement, bref à tout, est le mouton noir de l’équipe…
5- L’établissement est engagé de longue date dans une démarche de gestion des risques associés aux soins de bon niveau avec une politique clairement énoncée et un programme bien structuré...
regine.leculee@ccecqa.asso.fr