Nous présentons dans cet article un événement indésirable grave (EIG) sentinelle identifié dans le cadre du système de signalement des événements indésirables. Il s'agit d'un laryngospasme survenu en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) chez un patient après retrait de dents de sagesse. Cet EIG a été récupéré de justesse et il n'y a eu aucune séquelle pour le patient. Le laryngospasme se définit comme une fermeture spasmodique des muscles adducteurs du larynx avec obstruction plus ou moins complète des voies aériennes par contracture du larynx. C'est une complication de l'anesthésie en particulier pédiatrique. Son incidence est augmentée après chirurgie endo-buccale. Le laryngospasme survient autant à l'induction qu'au réveil et peut se compliquer d'hypoxie, d'œdème aigu du poumon, voire d'arrêt cardiaque. Un des facteurs de risque majeur de survenue d'un laryngospasme est la stimulation laryngée en phase d'anesthésie intermédiaire. Les objectifs de cet article sont de présenter les résultats de l'analyse approfondie des causes de cet EIG et les actions mises en œuvre pour éviter la répétition de ce type d'EI dans le but d'augmenter la sécurité pour les patients et la confiance des acteurs de soins.