Les erreurs de préparation de médicaments sont la cause principale d’erreur à l’hôpital. L’intérêt des professionnels de santé se porte sur cette question depuis de longues années, et c’est un domaine pour lequel la recherche est toujours active. La gravité d’un surdosage en insuline est bien connue de tous. La formation initiale et continue, l’expérience des acteurs sont des pré-requis indispensables dans le développement d’une culture de gestion des risques. La focalisation sur les causes latentes ne doit pas faire oublier que le premier niveau de la sécurité reste l’expertise individuelle. Un événement indésirable représenté par un surdosage accidentel en insuline a été signalé au gestionnaire de risque grâce au système de signalement de l’hôpital. Il a été alors décidé de conduire une enquête approfondie. La méthode ALARM, présentée par Charles Vincent, a été utilisée pour réaliser cette enquête. Cette méthode propose un protocole d’analyse d’un incident ou d’un accident reposant sur une enquête et des entretiens avec les acteurs. L’objectif est d’établir une chronologie des faits, d’identifier les facteurs contributifs répartis en plusieurs catégories prédéfinies (facteurs liés à la tâche à accomplir, à l’individu, à l’environnement, à l’équipe, à l’organisation, à l’institution, au patient), puis d’en retirer des actions correctrices évitant une récidive. L’analyse a été réalisée par le gestionnaire des risques de l’hôpital, au moyen d’une visite dans le service et d’entretiens avec les acteurs (les infirmières, le cadre de soins).