En 2006, l’Institut canadien pour la sécurité des patients a mis en place une expérience intitulée « la chambre des horreurs » pendant la semaine de la sécurité des patients au Canada [1]. En France, plusieurs établissements de santé [2,3,4] se sont inspirés de la chambre des horreurs et plusieurs dénominations sont utilisées comme « la chambre des erreurs » ou « le mystère de la chambre des erreurs » [5]. La mise en place de la chambre des erreurs s’effectue le plus souvent dans le cadre la semaine de la sécurité des patients, organisée annuellement depuis novembre 2011 par le ministère de la Santé [6]. Depuis quelques années la Haute Autorité de santé promeut le développement de la simulation en santé dont elle donne la définition suivante : « l’utilisation d’un matériel, de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels » [7]. La méthode de simulation en santé fait partie des méthodes utilisables dans le cadre du développement professionnel continu [8]. La chambre des erreurs est un outil de simulation reconnu comme étant pédagogique, ludique et attractif [8] pour aborder la gestion des risques sans risque. Elle a pour vocation de développer la culture sécurité des soins auprès des professionnels, d’acquérir et de réactualiser des connaissances et des compétences en matière de gestion des risques et de favoriser l’analyse des pratiques professionnelles en équipe. Dans le cadre des actions régionales à mettre en œuvre durant la quatrième édition de la semaine de la sécurité des patients, le réseau bas-normand Santé Qualité a choisi de développer un projet régional de la chambre des erreurs pour les établissements de santé de la région. Les objectifs sont de :
- bâtir le scénario régional d’une chambre des erreurs et le mettre à disposition des établissements de santé ;
- sensibiliser les professionnels aux bonnes pratiques en matière de sécurité des soins ;
- promouvoir la culture sécurité et le travail en équipe ;
- favoriser le partage d’expériences entre établissements.
Matériel et méthode
La construction du scénario régional
Le réseau bas-normand Santé Qualité a réuni à deux reprises, en juillet et septembre 2014, un groupe de travail pluriprofessionnel comprenant une dizaine de professionnels volontaires des établissements de la région dont des responsables qualité-gestionnaires des risques, des cadres-infirmières diplômées d’État, des pharmaciens et des hygiénistes. L’objectif du groupe est de construire le scénario régional d’une chambre des erreurs. Il s’agit de reconstituer une chambre de patient dans laquelle vingt erreurs sont placées volontairement et sont à identifier par les participants. Ces vingt erreurs se répartissent dans les thématiques suivantes : identitovigilance, prise en charge médicamenteuse, risque infectieux-hygiène des mains, accident d’exposition au sang (AES), gestion des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI), respect et environnement du patient et contention. Un kit d’outils a été élaboré par le groupe de travail pour faciliter la mise en scène de la chambre des erreurs. Il comprend les éléments suivants : le protocole pour la mise en scène du scénario régional, la liste des vingt erreurs par thème et le matériel nécessaire (Tableau I), un tableau récapitulant les bonnes pratiques en face de chaque erreur (Tableau II), un modèle d’ordonnance, un bulletin de participation et une attestation de participation.
Des préconisations méthodologiques sur la mise en œuvre du projet régional sont consignées dans le protocole en particulier sur :
La phase de préparation de l’atelier de simulation de la chambre des erreurs
Il est préconisé de constituer un groupe en interne multiprofessionnel pour préparer l’atelier de simulation et répartir les rôles. La communication à toutes les étapes du projet est également indispensable au sein de l’institution.
L’organisation de l’atelier de simulation de la chambre des erreurs
Il est ouvert à tous les professionnels volontaires qui souhaitent participer. L’exercice doit être fait en équipe de deux personnes minimum représentant a minima les deux catégories suivantes : infirmière et aide-soignante qui représentent le cœur de la cible de l’atelier. Enfin, les participants qui pénètrent dans la chambre des erreurs ont vingt minutes pour observer et recueillir sur le bulletin les erreurs qu’ils auront identifiées. À la sortie de la chambre des erreurs, le bulletin est remis à l’animateur de la session et une analyse des réponses est effectuée à chaud avec une explication personnalisée en fonction des réponses données. Il est remis à chaque membre de l’équipe le document intitulé « Correction au regard des bonnes pratiques et préconisations » et une attestation de participation à leur nom, selon le modèle régional proposé. Il est bien précisé aux participants de ne pas divulguer les erreurs à identifier.
Phase de saisie des données et analyse des résultats
Les réponses des bulletins sont saisies, sur la plateforme internet sécurisée « Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) On Line » mise à disposition par le réseau, par les professionnels animant cette chambre des erreurs ou pour ceux qui n’ont pas accès à la plateforme, une saisie centralisée au réseau est réalisée. Une analyse des réponses s’effectue à deux niveaux : des résultats pour chaque établissement et une synthèse régionale des résultats pour l’ensemble des établissements.
Enquête sur la mise en œuvre du projet dans les établissements
Une enquête sur les conditions de la réalisation de la chambre des erreurs après la semaine sécurité patient a été envoyée aux trente professionnels référents des établissements participants. L’objectif était de connaître, pour chaque étape du déroulement du scénario, les points positifs et les difficultés rencontrées.
Réunion de retour d’expérience
Les établissements ont été invités à une réunion de retour d’expérience organisée par le réseau régional le 29 janvier 2015. À cette occasion, les résultats régionaux ont été présentés puis quatre établissements ont relaté leur expérience sur le terrain en insistant sur l’impact du projet, la participation des professionnels et les difficultés rencontrées lors de la mise en œuvre.
Engagement mutuel du réseau et des établissements
Les conditions pour participer à ce projet prévoyaient un engagement entre le réseau régional d’une part et de l’établissement de l’autre. Ainsi le réseau s’est engagé à réception de l’inscription de l’établissement à :
- envoyer par mail le protocole pour « la mise en scène du scénario régional d’une chambre des erreurs » ainsi que la boîte à outils ;
- mettre à disposition de l’établissement l’outil de saisie internet « EPP On Line » ;
- accompagner, dans la limite de ses compétences et de ses moyens, les établissements dans la mise en œuvre du projet.
Les établissements souhaitant participer au projet régional se sont engagés à :
- utiliser le scénario régional et les outils mis à disposition par le réseau ;
- mettre en œuvre ce scénario régional et les vingt erreurs pendant la semaine de la sécurité des patients 2014 ;
- saisir les résultats obtenus sur la plateforme internet sécurisée « EPP On Line » ;
- partager leur expérience au niveau régional en participant à la réunion de retour d’expérience.
Résultats
Résultats régionaux quantitatifs
Trente établissements ont utilisé le scénario régional proposé par le réseau : vingt-cinq établissements de Basse-Normandie, soit 50 % des établissements sanitaires adhérents au réseau, et cinq établissements hors région. Parmi les 25 établissements de la région, la répartition selon le statut est la suivante : 19 établissements publics (un centre hospitalier universitaire, 14 centres hospitaliers, 4 hôpitaux locaux), 4 établissements privés et 2 établissements de santé privés d’intérêt collectif. L’analyse des résultats a été faite sur 29 établissements car un établissement n’ayant pas suivi la méthodologie (une seule personne systématiquement présente dans la chambre des erreurs) a été exclu de l’analyse. Le nombre de professionnels participant à la chambre des erreurs s’élève à 2 755, soit 2,9 professionnels en moyenne par groupe. Les catégories de professionnels concernés sont détaillées dans la Figure 1. Les aides-soignantes et les infirmières représentent près de 63 % des professionnels participants. Les médecins étaient peu représentés 7,2 %.
Neuf cent cinquante-neuf (959) bulletins ont été analysés soit 32 bulletins en moyenne par établissement avec une valeur médiane à 31 [minima 8 - maxi 99]. En moyenne quatorze erreurs ont été retrouvées par bulletin sur les vingt erreurs attendues. Les erreurs le plus souvent retrouvées (Figure 2) sont : le bassin souillé posé sur le fauteuil (97 %), le sac collecteur d’urines laissé au sol (95 %) et la sonnette éloignée du lit (94 %). Les erreurs les moins souvent retrouvées (Figure 3) sont : le pansement de perfusion décollé (35 %), l’absence de prescription médicale pour les barrières de lit (32 %) et l’erreur de prescription de posologie de KCL (27 %). La distribution des erreurs en fonction de la thématique est la suivante (Figure 4) : les erreurs liées aux AES et la gestion des DASRI sont le plus souvent retrouvées (respectivement 93 % et 82 %) alors que la contention ou l’identitovigilance sont les erreurs les moins souvent retrouvées (respectivement 32 % et 48 %).
Les résultats régionaux qualitatifs
L’enquête a été adressée aux trente professionnels référents du projet de chaque établissement. Le taux de réponse est de 96,7 %. Tous les répondants ont mis en place le scénario bas-normand à l’aide des outils proposés par le réseau régional. Cette expérience de la chambre des erreurs est globalement satisfaisante pour tous les répondants. Pour 96,5 % des organisateurs en interne, les outils régionaux proposés ont facilité la mise en œuvre de la chambre des erreurs au sein de leur établissement.
Concernant la phase de préparation du projet, 89,7 % des établissements participants ont constitué un groupe projet pluriprofessionnel avec au minimum un professionnel de la qualité, un représentant des soins, un pharmacien. Un membre de l’équipe opérationnelle d’hygiène était présent dans un peu plus d’un cas sur deux. 37,9 % des établissements ont testé le projet en amont. 27,6 % des établissements participants ont organisé un concours, avec remise de prix aux vainqueurs. 48,3 % des établissements bas-normands participants ont obtenu un financement de la part de l’agence régionale de santé. Cette somme a permis de financer du matériel de soins, du matériel informatique, du temps en ressources humaines nécessaires à la mise en œuvre du projet mais aussi du matériel nécessaire à l’animation de la chambre des erreurs. 96,5 % des établissements ont communiqué autour de ce projet en amont de sa mise en œuvre. La voie principale utilisée est la note d’information et/ou l’affichage (86 %).
Concernant la mise en œuvre du projet, 31 % des établissements ont rencontré des difficultés dans la mise en œuvre de cet atelier de simulation en particulier dans la mobilisation des professionnels de santé pour venir pendant les horaires d’ouverture de la chambre et pour l’organisation pratique de la chambre des erreurs (disponibilité d’une chambre, trouver un mannequin, le matériel pour le scénario…).
La liste des vingt erreurs et les recommandations de bonnes pratiques ont été données aux participants dès leur sortie de la chambre des erreurs pour les trois quarts des établissements. 86,2 % des établissements ont également décidé de faire en plus une communication à distance des résultats aux participants en utilisant différents moyens de communication (courrier à chaque participant, organisation de réunions de services, voie d’affichage…). 93,1 % ont prévu de présenter un bilan au niveau institutionnel dont 96,5 % au cours de réunions des instances et 62,9 % dans le cadre d’une communication écrite en passant par le journal interne. Plus des trois quarts des établissements (75,9 %) ont identifié des actions d’amélioration (Figure 5). Les actions concernant le thème de l’identitovigilance sont les plus nombreuses puis viennent le thème de la contention (27 %) et celui de la prise en charge médicamenteuse (18 %).
Plusieurs établissements ont souhaité que soient développées des chambres des erreurs plus spécifiques à certains secteurs comme l’hospitalisation à domicile (HAD), le secteur santé mentale, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Discussion
Cette expérience régionale de la chambre des erreurs a permis de mettre en exergue un certain nombre de points positifs dont une forte mobilisation des professionnels autour de ce projet régional, puisque trente établissements ont contractualisé avec le réseau. Deux mille sept cent cinquante-cinq (2 755) professionnels de catégories professionnelles variées ont participé à la chambre des erreurs pendant la semaine sécurité patient. Cette forte mobilisation se retrouve également à la réunion de retour d’expérience organisée le 29 janvier 2015 où plus de 75 professionnels représentant une trentaine d’établissements se sont inscrits. Parmi les établissements présents, une dizaine d’établissements n’avait pas participé à ce scénario régional mais souhaitait bénéficier du retour d’expérience de ceux qui avaient testé le dispositif. Cette réunion a permis aux établissements d’échanger sur leurs expériences, de mettre en avant les points forts de cette méthode d’évaluation des pratiques professionnelles et de dégager également des actions d’amélioration en fonction des résultats de cet atelier. Parmi les points positifs qui sont ressortis de cette expérience, on retrouve :
La satisfaction générale des professionnels qui ont trouvé l’exercice ludique et pédagogique. Le bouche-à-oreille a bien fonctionné dans les établissements : les premiers participants étant très satisfaits, ils ont fait de la publicité auprès de leurs collègues, ce qui a permis de remplir sans trop de difficulté les plages horaires proposées. Les principales conditions de réussite de la chambre des erreurs étaient l’implication importante de l’encadrement pour libérer les personnels et la communication interne autour de cette chambre des erreurs qui semblent déterminantes pour le succès de cette démarche. Les établissements qui avaient organisé un concours entre services ou entre pôles ou même un concours étudiant ont constaté une réelle émulation entre les équipes en compétition.
Un scénario régional clé en main donné aux établissements, ce qui leur a permis de gagner du temps et de se concentrer sur l’organisation en interne de cette chambre des erreurs. Plusieurs établissements soulignent l’importante mobilisation logistique nécessaire pour reconstituer la chambre des erreurs allant parfois jusqu’à l’intervention des plombiers (installation d’un bandeau tête de lit) pour un établissement, des services de transport (acheminement des meubles de soins sur un site excentré), mais surtout du service de restauration (plateau-repas), du biomédical (prêt du pousse-seringue), de la pharmacie (petits matériels) et des écoles paramédicales (prêt mannequin).
De même, la composition du groupe projet chargé en interne de mettre en œuvre cette chambre des erreurs est déterminante avec une équipe pluriprofessionnelle constituée au minimum d’un médecin (validation des prescriptions pour le scénario du réseau et supervision des observations médicales retranscrites dans le dossier médical), une pharmacienne (coordination petits matériels et médicaments et vérification de l’ordonnance), une infirmière hygiéniste (installation du patient dans le lit, erreurs d’hygiène et correction de toutes les petites incohérences aussi bien dans la construction de la chambre que dans la constitution du dossier de soins), une assistante qualité/gestion des risques (accueil, maître du temps de visite dans la chambre, distribution des fiches de présence, saisie des réponses, etc.).
La sensibilisation aux bonnes pratiques a été faite « à chaud » à la sortie de la chambre des erreurs pour la plupart des établissements. Les moyens utilisés sont variés et pédagogiques : poster avec photo pour chaque erreur avec la bonne pratique en face, remise de protocoles utilisés en interne ou de rappel sur les principales thématiques concernées.
Enfin plusieurs établissements ont été sollicités par la presse locale pour décrire leur chambre des erreurs pendant la semaine sécurité patient, ce qui a permis de valoriser les actions de ces établissements.
Parmi les points à améliorer soulignés par les établissements il faut noter :
Le scénario régional n’a pas été assez loin dans les détails de la reconstitution de la chambre des erreurs. Lorsque les professionnels ont mis en place les différents éléments du scénario comme le matériel et le mannequin, ils ont pu ajouter involontairement des erreurs. Ces erreurs, les professionnels les ont détectées, alors qu’elles ne figuraient pas dans la liste initiale des vingt erreurs : par exemple une erreur induite par le scénario (patient âgé, victime d’un accident vasculaire cérébral, immobilisé, devenu « à risque » d’escarre) ; un plan de prévention des escarres aurait dû être décrit dans le dossier de soins. Pour ne pas fausser les résultats, les établissements ont mis en place des parades. Ainsi dès l’entrée des professionnels dans la chambre, il est affirmé que certains points, comme le dossier ouvert dans la chambre, ne sont pas des erreurs, mais placés dans la chambre des erreurs pour la simulation.
La nécessité de tester systématiquement la chambre des erreurs avant l’ouverture officielle de l’atelier permettant de réajuster des détails qui n’ont pas été vus et qui sont source d’erreurs non voulues.
La problématique de l’investissement matériel et logistique de cette chambre des erreurs qui est installée de façon provisoire au sein de l’établissement et qu’il faut démonter lorsque l’exercice est terminé. Pour un établissement qui souhaite inscrire cette action dans la durée, le montage et démontage de la chambre représentent un coût non négligeable. Des pistes sont explorées comme la dématérialisation de la chambre des erreurs en faisant déambuler des avatars sur une plateforme informatique. Ce projet est en cours d’étude dans un établissement par un étudiant dans le cadre d’une thèse.
La faible implication des médecins est une constante dans les établissements d’une certaine taille, alors que les petites structures ont eu moins de difficulté à faire participer leur médecin. Une des actions pouvant être attractive pour les médecins serait de permettre aux professionnels de santé, dont les médecins, de valider leur développement professionnel continu en participant à la chambre des erreurs.
Parmi les actions d’amélioration que les établissements ont commencé à mettre en œuvre, un établissement a particulièrement travaillé sur l’erreur d’anomalie de prescription à 8 grammes de KCL associée à une problématique de préparation de la perfusion (G5 à la place du NaCl). Il s’agit d’un never event, c’est-à-dire d’un événement indésirable grave qui ne devrait jamais arriver dans un établissement de santé [9]. Cette erreur, comme dans la moyenne régionale, a été peu retrouvée et le comité de retour d’expérience des erreurs médicamenteuses [10] de cet établissement s’est d’ailleurs saisi du faible taux de découverte de cette erreur pour relancer un travail dans l’établissement sur ces erreurs potentielles et graves.
Conclusion
Tous les établissements qui ont mis en place le scénario régional de la chambre des erreurs ont manifesté leur intention de reconduire la chambre des erreurs et ont sollicité le réseau pour pouvoir disposer d’un nouveau scénario régional dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients du 23 au 27 novembre 2015. Une demande a également été faite pour adapter le scénario régional à d’autres secteurs comme les Ehpad, les HAD et la santé mentale. Un bilan régional sur les actions réellement menées par les établissements, suite aux résultats de la chambre des erreurs, sera réalisé lors de la journée régionale du réseau le 2 octobre 2015. L’impact de cette méthode de simulation sur l’amélioration de la culture sécurité sur les thématiques abordées sera intéressant à étudier dans le temps avec la reconduite annuelle de la chambre des erreurs.
Remerciements
Aux trente établissements qui ont participé à la chambre des erreurs : CH Angoulême, CH Aunay sur Odon, CH Bayeux, CH Côte Fleurie, CH Coutances, CH de Vauclaire, CH du Cotentin, CH Falaise, CH Flers, CH Lisieux (participation du CH de Pont l’Evêque et du CH de Vimoutiers), CH Mortagne au Perche, CH Mortain, CH Saint Hilaire du Harcouët, CH Saint Lô, CH Vire, CHI Caux Vallée de Seine, CHIC des Andaines, CHU Caen, CLCC Rouen, CMPR Bagnoles de l’Orne, Fondation Miséricorde, HL Belleme, HL Carentan, HL Saint James, HL Villedieu, IDAC Camiers, Korian Brocéliande, Korian William Harvey, Polyclinique de la Manche, Polyclinique du Parc.