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L’activité de chirurgie pédiatrique nécessite une autorisation délivrée par l’Agence régionale de santé (ARS), selon les articles R6123-206 à R6123-207 du Code de la santé publique (CSP), en application du décret du 29 décembre 2022 [1]. Celui-ci définit trois niveaux d’autorisation : plénière ; dérogatoire pour certaines chirurgies (maxillo-faciale, stomatologique et orale, plastique reconstructrice, ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et cervico-faciale) ; limitée aux urgences de chirurgie viscérale, urologique, gynécologique, orthopédique et traumatologique courantes chez des enfants âgés de plus de 3 ans.
Les recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) s’appliquent à tous pour les structures et le matériel [2], le maintien des compétences [3] et l’organisation de l’activité anesthésique. L’accès à une unité de soins critiques, au besoin par convention de transfert dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité, est indispensable. En outre, le texte instaure un dispositif spécifique régional (DSR) de chirurgie pédiatrique (défini par l’article L.6327-6 du CSP) auquel doit contribuer tout centre pleinement autorisé et auquel doit adhérer tout centre bénéficiant d’une dérogation pour les urgences. Ces dispositifs visent à renforcer l’organisation et les coopérations entre établissements pour fluidifier les parcours des patients, en les orientant vers les structures les plus adaptées, en fonction des disponibilités qu’ils recensent. Ces DSR ressemblent aux réseaux de chirurgie pédiatrique décrits par la Sfar [2]. Les DSR doivent en outre renforcer la qualité et la sécurité des soins, notamment en diffusant les bonnes pratiques mises à jour. Les recommandations décrivent aussi les ressources humaines nécessaires pour les situations présentant des facteurs de risques périopératoires.
Tous les établissements doivent démontrer que les chirurgiens et les anesthésistes-réanimateurs prenant en charge des enfants disposent d’une formation et d’une expérience spécifiques.
Les recommandations de pratique professionnelle en anesthésie de la Sfar et de l’Association des anesthésistes-réanimateurs d’expression française (Adarpef) [2] précisent ces critères en anesthésie pédiatrique, tant pour les internes que pour les médecins titulaires, conformément aux recommandations européennes [4]. Tous les internes doivent bénéficier d’un minimum de trois mois de formation dans un centre pédiatrique spécialisé, incluant la prise en charge de patients dans les différentes spécialités chirurgicales et les différents groupes d’âge dont : 10 nourrissons de moins de 1 an et au moins 2 nouveau-nés ; 20 enfants de 1 à 3 ans ; 60 enfants de 3 à 10 ans. S’ils envisagent une activité régulière en anesthésie pédiatrique, un module de formation complémentaire en anesthésie pédiatrique d’au moins six mois est recommandé, durée portée à un an pour ceux se destinant à une activité en centre de recours. La formation continue, notamment dans le cadre du développement professionnel continu (DPC), dispose de plusieurs ressources : diplôme universitaire, stage en service de recours, participation à un DSR, participation à un congrès ou à des journées de formation, lecture de revues ou autres ressources professionnelles, simulation. L’expérience minimale régulière en anesthésie pédiatrique est au minimum d’une demi-journée par semaine.
Pour les chirurgiens, la formation initiale suit la maquette de la spécialité de chirurgie infantile [5]. Leur formation continue entre dans le cadre du DPC sans action clairement identifiée par l’organisme qui en est chargé. Pour les chirurgiens non spécialisés en pédiatrie, cependant susceptibles de prendre en charge des urgences chez les enfants les plus âgés, il n’existe pas de parcours de formation ni de critères d’expérience. L’académie nationale de chirurgie l’a souligné. Elle déplore de plus le retard dans la mise en place des DSR et s’inquiète des 5 000 à 30 0000 possibles difficultés de prise en charge dans ce contexte aggravé par la pénurie de chirurgiens spécialistes [6]. La difficulté à mobiliser des ressources humaines a également conduit la Sfar à reporter au 1er janvier 2025 la mise en œuvre de ses recommandations.
Le caractère volontariste de la réglementation et des recommandations professionnelles nécessite donc une adéquation aux conditions réelles. D’autant que de nombreux établissements disposent d’une expérience en chirurgie pédiatrique [7]. Au-delà, l’adaptation de chaque établissement en termes d’équipement, d’organisation et de locaux est indispensable à la qualité et la sécurité des soins prodigués aux enfants. Cela suppose notamment : l’accès à tout moment aux examens complémentaires ; l’aménagement d’espaces spécifiques dans les locaux d’hospitalisation et la salle de surveillance post-interventionnelle ; la mise à disposition de vacations opératoires dédiées ; la disponibilité et la formation des personnels non médicaux. Ces décisions nécessitent une concertation entre la direction de l’établissement et la communauté soignante, en particulier la communauté médicale, pour juger de la pertinence de cette activité particulière dans chaque établissement.
Références
1- Décret n°2022-1765 du 29 décembre 2022 relatif aux conditions d’implantation des activités de soins de chirurgie, de chirurgie cardiaque et de neurochirurgie. Jorf du 31 décembre 2022. Accessible à : https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/e4HmJimfbrDd-CZ1nKjegAxCyC7sG9jN3-HeOYv-mIo=/JOE_TEXTE (Consulté le 24-05-2024).
2- Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar), Association des anesthésistes réanimateurs pédiatriques d’expression française (Adarpef). Organisation structurelle, matérielle et fonctionnelle des centres effectuant de l’anesthésie pédiatrique. Sfar, Adarpef; 2023. 51 p. Accessible à : http://e-adarpef.fr/wp-content/uploads/2023/04/RPP-Organisation-Anesthesie-Pediatrique_-Version-pour-mise-sur-site-SFAR_220323.pdf (Consulté le 24-05-2024).
3- Association des anesthésistes réanimateurs pédiatriques d’expression française (Adarpef). Mantien des compétences en anesthésie pédiatrique. Adarpef; 2009. 3 p. Accessible à : http://e-adarpef.fr/wp-content/uploads/2015/03/maintien-des-competences.pdf (Consulté le 24-05-2024).
4- The standing committee on education and professional development (EPD) of the section and board of anaesthesiology. European training requirement (ETR) in anaesthesiology. February EPD ; 2018. 41 p. Accessible à : https://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/EPD/ETR-Anaesthesiology-2018.pdf (Consulté le 30-05-2024).
5- Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d’études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine. Jorf n°0100 du 28 avril 2017.
6- Académie nationale de chirurgie. Qui opérera nos enfants ? Paris: Académie nationale de chirurgie; 2024. 2 p. Accessible à : https://www.academie-chirurgie.fr/admin/uploads/media/photo/0001/06/2bae8abea4278b6094c5e27fc9a125bb16569e88.pdf (Consulté le 24-05-2024).
7- Michelet D, De Quieroz M, Veickemans F. État des lieux de l’anesthésie pédiatrique en France. Anesth Reanim. 2023;9:310-311.