Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the default response for all hospitalized patients who experience a cardiac or respiratory arrest in the United States unless they have a do-not-resuscitate (DNR) order in their electronic health record (EHR). A standard DNR order must be requested or agreed on by the patient or their surrogate. Yet clinicians report significant moral distress when performing CPR on some patients, such as when it is unlikely to enhance the patient’s chance of survival. Whether it is permissible in these scenarios for clinicians to place a unilateral DNR (UDNR) order, a DNR order that does not require patient or surrogate consent is a clinical medical ethics controversy that dates to the creation of closed chest CPR. In observational studies, UDNR orders were placed for 3% of hospitalized critically ill patients receiving vasoactive support and were associated with disproportionate use in vulnerable populations, and documentation of patient or surrogate notifications about these orders did not always occur.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- Cet article (un « point de vue ») décrit et commente des implications légales typiquement américaines autour des instructions « de ne pas réanimer » un patient. Les bases du problème soulevé sont toutefois éthiques et donc universelles, de même que certains problèmes tout à fait pratiques qui sont susceptibles de perturber les acteurs d’une réanimation cardiorespiratoire. La décision d’entreprendre une réanimation se prend généralement de manière quasi instantanée, souvent par un médecin qui ne connaît pas le patient, qui se fiera aux dires du personnel présent et à la consultation rapide du dossier (électronique ou non). L’expérience montre que la documentation d’un ordre de ne pas réanimer (« DNR » pour « do not resuscitate ») est inconstante et détaille rarement qui a décidé de cette mesure et si elle l’a été en respectant l’autonomie du patient et le désir de ses proches. L’article prône une documentation méthodique de ces ordres médicaux. Il suggère de distinguer ceux qui respectent l’autonomie du patient de ceux qui sont pris unilatéralement par un médecin ou une équipe médicale et soignante sans l’accord explicite du patient ou de ses proches. Outre le fait que dans ce cas, ces ordres devraient être datés et périodiquement revus, ils sont susceptibles d’être moralement perturbants pour le médecin en charge d’entreprendre (ou d’interrompre) une réanimation. Nous oublions bien souvent que les médecins et soignants qui nous entourent ne partagent pas forcément les mêmes conceptions morales, religieuses ou éthiques que le médecin en charge du patient, et que la nuit tombée, les professionnels qui doivent prendre les décisions peuvent se retrouver en face de conflits moraux que nous devons éviter en obtenant et en documentant un consensus basé sur une description claire des éléments qui justifient un ordre « DNR ».
Piscitello GM, DeMartino ES, Parker WF. Addressing inadequate documentation of unilateral do-not-resuscitate orders. JAMA 2025. Doi : 10.1001/jama.2024.26282. Online ahead of print.