Introduction. Clinical guidelines can contribute to medication errors but there is no overall understanding of how and where these occur. Objectives. We aimed to identify guideline-related medication errors reported via a national incident reporting system, and describe types of error, stages of medication use, guidelines, drugs, specialties and clinical locations most commonly associated with such errors. Methods. Retrospective analysis of reports to the National Reporting and Learning System for England and Wales. A hierarchical task analysis (HTA) was developed, describing expected practice when using guidelines. A free-text search was conducted of medication incident reports (2016-2021) using search terms related to common guidelines. All identified reports linked to moderate-severe harm or death, and a random sample of 5100 no/low-harm reports were coded to describe deviations from the HTA. A random sample of 500 cases were independently double-coded. Results. In total, 28,217 reports were identified, with 608 relating to moderate-severe harm or death. Fleiss’ kappa for interrater reliability was 0.46. Of the 5708 reports coded, 642 described an HTA step discrepancy (including four linked to a death), suggesting over 3200 discrepancies in the entire dataset of 28,217 reports. Discrepancies related to finding guidelines (n=300 reports), finding information within guidelines (n=166) and using information (n=176). Discrepancies were most frequently identified for guidelines produced by a local organisation (n=405), and most occurred during prescribing (n=277) or medication administration (n=241). Conclusion. Difficulties finding and using information from clinical guidelines contribute to thousands of prescribing and medication administration incidents, some of which are associated with substantial patient harm.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- Des études au niveau de services ont confirmé que des erreurs médicamenteuses peuvent survenir du fait de recommandations utilisées dans l’institution. Ces erreurs sont souvent liées à l’application de recommandations inappropriées au cas traité, par exemple parce que le problème n’a pas été correctement identifié. La participation de l’utilisateur final à la rédaction et à la révision des recommandations peut améliorer cet aspect. Le problème n’a jamais été évalué à grande échelle, ce que tente la présente étude qui analyse les données collectées au sein du NHS anglais pour tout le pays sur les signalements d’erreurs médicamenteuses récoltés entre les années 2016 et 2021. Les auteurs retiennent 28 217 signalements dont 608 ont des conséquences (4 décès, 13 sévères, 43 modérées, 85 bénignes et 497 sans dommage pour le patient), qui surviennent de manière quasi égale lors de la prescription ou de l’administration. Ces chiffres suggèrent qu’un peu plus de 10% des signalements sont liés à des déviations par rapport aux recommandations, le plus souvent parce que la recommandation correcte n’a pas pu être identifiée, ensuite parce que les informations nécessaires à sa mise en œuvre n’ont pas été réunies ou bien ont été mal interprétées. Ceci concerne plus volontiers les recommandations développées localement (ou adaptées localement à partir de recommandations nationales). Les auteurs concluent qu’une forme de révision itérative des recommandations en collaboration avec les utilisateurs, qui a fait ses preuves à petite échelle, serait sans doute de nature à corriger ces déviations.
Jones MD, Liu S, Powell F, et al. Exploring the role of guidelines in contributing to medication errors: A descriptive analysis of national patient safety incident data. Drug Saf. 2024;47(4):389-400. Doi : 10.1007/s40264-024-01396-7.