Contexte et objectif. L’analyse d’erreurs médicamenteuses au centre hospitalier universitaire de Bordeaux a identifié des signaux d’usage à risque du chlorure de potassium par voie intraveineuse. Les modalités de prescription et d’administration ont été évaluées afin de caractériser les risques et de définir des actions préventives. Méthode. Un audit a été réalisé en juin 2021 dans des services sélectionnés aléatoirement en fonction de leur consommation de chlorure de potassium. Les pratiques de prescription et d’administration ont été évaluées à partir du résumé des caractéristiques du produit, des recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, et de recommandations régionales issues d’observatoires du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique. Principaux résultats. Dans les 19 services audités, correspondant à 36 prescriptions et administrations, des pratiques à risque ont été observées : 14% de prescriptions par voie intraveineuse non pertinentes substituables par la voie orale ; 16% de prescriptions incomplètes (débit, unité, dilution) ; 30% de préparations non conformes aux prescriptions (solvant, dose, volume, débit) ; 22% de préparations avec une concentration >4 g/L, dont 4 non diluées ; 83% de perfusions par gravité avec un perfuseur à régulateur de débit, sans contrôle par comptage des gouttes. Conclusion. Des travaux pluridisciplinaires doivent permettre de rédiger des recommandations internes afin de garantir une utilisation rationnelle du chlorure de potassium. Ils s’intégreront dans la démarche qualité, sécurité et pertinence des soins de l’établissement, qui a fait de la sécurisation des médicaments à risque une priorité institutionnelle.
Background and study objectives. Analysis of medication errors at the Bordeaux University Hospital has highlighted the risky use of intravenous potassium chloride. The prescribing and administration practices have been evaluated in order to characterize risks and define preventive actions. Method used. An audit was carried out in June 2021 in randomly selected units according to their consumption of potassium chloride. Prescribing and administration practices were assessed on the basis of the summary of product characteristics, national recommendations from the Agence nationale de sécurité du medicament et des produits de santé and regional recommendations from Observatoires du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation Thérapeutique. Main results. 19 units were audited, corresponding to 36 prescriptions and administrations. Risky practices were observed: 14% irrelevant intravenous prescriptions that could be substituted by the oral route; 16% incomplete prescriptions (flow rate, unit, dilution); 30% non-conformity of preparations with reference to prescriptions (solvent, dose, volume, flow rate); 22% preparations with a concentration >4g/L, including 4 with undiluted potassium chloride; 83% gravity infusions using an infusion set with flow regulator, without flow control by counting drops. Conclusions. Multidisciplinary work should enable to draw up internal recommendations to ensure the rational use of potassium chloride. This will be part of the quality, safety and relevance of care management adopted by Bordeaux University Hospital, which has made the safety of high-risk drugs an institutional priority.
Historique : Reçu 18 mars 2024 – Accepté 15 avril 2024 – Publié 21 juin 2024.
Briau C, Fatoux J, Cahoreau V, Berdaï D, Ribas C, Quiévy-Macchioni A, Noize P. Évaluation des pratiques professionnelles de prescription et d’administration du chlorure de potassium injectable au centre hospitalier universitaire de Bordeaux. Risques & Qualité. 2024;(21)2:83-90. Doi : 10.25329/rq_xxi_2_briau.