Nous présentons dans cet article une panne d’endoscope identifiée après que le patient ait été mis sous anesthésie générale (AG) pour un cathétérisme rétrograde des voies biliaires. Cet événement, identifié lors de l’étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS), réalisée en France en 2004 à l’initiative du ministère de la santé, a entraîné une prolongation d’hospitalisation et une insatisfaction importante du patient.