Insurance claims for wrong-side, wrong-organ, wrong-procedure, or wrong-person surgical errors: a retrospective study for 10 years. Vacheron CH1,2, Acker A3, Autran M4, Fuz F5, Piriou V1, Friggeri A1, Theissen A2,6.
1- Département d’anesthésie réanimation – Centre hospitalier Lyon Sud – Hospices civils de Lyon (HCL) – Pierre-Bénite – France
2- Comité analyse et maîtrise de risque – Société française d’anesthésie et de réanimation – Paris – France
3- Département d’anesthésie réanimation – Hôpital femme mère enfant – HCL – Bron – France
4- Directrice du marché des professionnels de santé – Sham – Relyens – Lyon – France
5- Directeur risk management Espagne – Sham – Relyens Mutual Insurance – Barcelone – Espagne
6- Service d’anesthésie – Clinique Saint-François – Groupe Vivalto Santé – Nice – France
J Patient Saf 2023;19(1):e13-e17. Doi : 10.1097/PTS.0000000000001080.
Objectif. Des événements indésirables graves tels que des erreurs de côté, d’organe, de procédure ou de patient se produisent encore malgré la mise en œuvre de mesures préventives. En France, nous décrivons les réclamations liées à de telles erreurs à partir de la base de données d’une des principales compagnies d’assurance. Méthodes. Une analyse rétrospective des sinistres déclarés entre janvier 2007 et décembre 2017 à Relyens, une compagnie d’assurance en responsabilité médicale (Sham), a été réalisée. Leur base de données a été interrogée à l’aide des mots-clés suivants : « mauvais côté », « mauvais organe » et « mauvaise personne ». Résultats. Nous avons recueilli 219 plaintes (0,4% du total des plaintes). Les principales spécialités concernées étaient l’orthopédie (34% des cas), la neurochirurgie (14%) et l'odontologie (14%). Les réclamations étaient liées à une erreur d’organe (44%), de côté (39%), d’identité (13%) ou de procédure (4%). Les entités juridiques impliquées étaient principalement les établissements publics (69%), suivis des établissements privés (19%) ou des médecins libéraux (10%). Le nombre moyen de réclamations annuelles a diminué de 20% depuis la mise en œuvre obligatoire de la check-list en 2010 (de 22 à 17,5 événements par an). Les principaux facteurs de risque identifiés par le protocole ALARM étaient des facteurs liés à l’équipe (87%) ou à la tâche à accomplir (78%). Un facteur de causalité directe était impliqué dans 20% des dossiers, le principal étant l’organisation, (43%) étroitement liée au dossier médical (36%). La plainte a été résolue par conciliation dans 69% des cas, et par voie judiciaire dans 30% des cas. L’indemnisation était plus élevée lors d’un règlement judiciaire. Conclusions. Les erreurs chirurgicales liées à un mauvais côté, un mauvais organe, une mauvaise procédure ou un mauvais patient sont rares, mais tout à fait évitables par l’instauration d’une culture de sécurité.
Objective. Serious adverse events, such as wrong-side, wrong-organ, wrong-procedure, or wrong-person errors, still occur despite the implementation of preventative measures. In France, we describe the claims related to such errors based on the database from one of the main insurance companies. Methods. A retrospective analysis of claims declared between January 2007 and December 2017 to Relyens, a medical liability insurance company (Sham), was performed. Their database was queried using the following keywords: ”wrong side“, ”wrong organ“ and ”wrong person“. Results. We collected 219 claims (0.4% of the total claims). The main specialties involved were orthopedics (34% of cases), neurosurgery (14%), and dentistry (14%). The claims were related to wrong organ (44%), side (39%), identity (13%), or procedure (4%). Juridical entities involved were mainly public facilities (69%), followed by private facilities (19%) or private physicians (10%). The mean number of annual claims made has decreased of20% since the mandatory implementation of the checklist in 2010 (22 versus 17.5 events per year). The main risk factors identified according to the ALARM protocol were factors related to the team (87%) or to the task to accomplish (78%). A direct causal factor was involved in 20% of the files, the main one being the organization (43%) closely related to the medical file (36%). The settlement was performed by conciliation in 69% of the claim and in court in 30%. The compensation was higher during a court settlement. Conclusions. Wrong-side, wrong-organ, wrong-procedure, or wrong person surgical errors are rare but fully preventable by the implementation of a safety culture.
Laurent M. Se tromper de patient, de côté, d’organe ou d’intervention : dix ans d’observation dans les hôpitaux français. Risques & Qualité 2022;(20)1;47-49.