Importance. Diagnostic errors contribute to patient harm, though few data exist to describe their prevalence or underlying causes among medical inpatients. Objective. To determine the prevalence, underlying cause, and harms of diagnostic errors among hospitalized adults transferred to an intensive care unit (ICU) or who died. Design, setting, and participants. Retrospective cohort study conducted at 29 academic medical centers in the US in a random sample of adults hospitalized with general medical conditions and who were transferred to an ICU, died, or both from January 1 to December 31, 2019. Each record was reviewed by 2 trained clinicians to determine whether a diagnostic error occurred (ie, missed or delayed diagnosis), identify diagnostic process faults, and classify harms. Multivariable models estimated association between process faults and diagnostic error. Opportunity for diagnostic error reduction associated with each fault was estimated using the adjusted proportion attributable fraction (aPAF). Data analysis was performed from April through September 2023. Main outcomes and measures. Whether or not a diagnostic error took place, the frequency of underlying causes of errors, and harms associated with those errors. Results. Of 2428 patient records at 29 hospitals that underwent review (mean [SD] patient age, 63.9 [17.0] years; 1107 [45.6%] female and 1321 male individuals [54.4%]), 550 patients (23.0%; 95% CI, 20.9%-25.3%) had experienced a diagnostic error. Errors were judged to have contributed to temporary harm, permanent harm, or death in 436 patients (17.8%; 95% CI, 15.9%-19.8%); among the 1863 patients who died, diagnostic error was judged to have contributed to death in 121 (6.6%; 95% CI, 5.3%-8.2%). In multivariable models examining process faults associated with any diagnostic error, patient assessment problems (aPAF, 21.4%; 95% CI, 16.4%-26.4%) and problems with test ordering and interpretation (aPAF, 19.9%; 95% CI, 14.7%-25.1%) had the highest opportunity to reduce diagnostic errors; similar ranking was seen in multivariable models examining harmful diagnostic errors. Conclusions and relevance. In this cohort study, diagnostic errors in hospitalized adults who died or were transferred to the ICU were common and associated with patient harm. Problems with choosing and interpreting tests and the processes involved with clinician assessment are high-priority areas for improvement efforts.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- L’étude porte sur 487 532 patients admis dans 29 hôpitaux US dont 24 591 meurent ou sont transférés aux soins intensifs au-delà du premier jour d’hospitalisation, dont 2 997 seront retenus pour l’étude (pondération entre institutions, exclusion des admissions « programmées ou prévisibles » aux soins intensifs, etc.). Leurs dossiers sont revus par deux médecins entraînés à détecter en particulier les erreurs de diagnostic (diagnostic non posé, erroné ou posé trop tard). L’agrément entre ces deux médecins doit exister, et des précautions sont prises pour assurer l’homogénéité des jugements entre les sites. Les outils sont DEER [1] et l’algorithme Safer-Dx [2]. 23% de ces cas ont subi au moins une erreur de diagnostic, qui est estimée être la cause du décès ou d’une invalidité dans 77% des cas. La population étudiée représente un groupe à haut risque d’erreur de diagnostic qui mérite d’être scruté afin d’étudier plus avant le type d’erreur commise et la manière de les éviter. Mon expérience d’intensiviste va dans ce sens : le processus diagnostic de ces patients venant d’autres services était systématiquement repris depuis le début lors de leur admission aux soins intensifs, ce qui à l’époque était très mal reçu par les médecins qui nous confiaient leur patient : mettre en doute un diagnostic n’était pas vécu comme une précaution, mais comme une intervention injurieuse. Rappelons au passage que l’usage devenu habituel du terme « erreur de diagnostic » comporte une nuance accusatrice que l’on essaye d’éviter dans tous les autres secteurs de la gestion des risques, et qui en complique vraisemblablement l’appréhension et l’étude. Rappelons que des articles récents estiment que 20% des patients (hospitalisés ou ambulants confondus) ont encouru une erreur de diagnostic, ce qui est plausible si on se réfère aux résultats d’autopsies (du temps où celles-ci étaient systématiques).
Auerbach AD, Lee TM, Hubbard CC, et al. Diagnostic errors in hospitalized adults who died or were transferred to intensive care. JAMA Intern Med. 2024;184(2):164-173. Doi : 10.1001/jamainternmed.2023.7347.
Notes :
1- Schiff GD. Diagnosis and diagnostic errors: Time for a new paradigm. BMJ Qual Saf. 2014;23(1):1-3.
2- Singh H, Sittig DF. Advancing the science of measurement of diagnostic errors in healthcare: The safer dx framework. BMJ Qual Saf. 2015;24(2):103-110.