Conducting effective incident investigations is a critical aspect of any safety management system. The investigative process begins with information collection and ends with organizational learning and change. The learning obtained from any incident is therefore heavily dependent on the quality of the information initially collected, yet this first stage in the process is often paid much less attention within the academic literature when compared to the analytical and learning stages. To identify factors that can influence high quality information collection within investigations, a systematic review was carried out, comparing and contrasting studies focused on investigation information collection across all safety–critical domains. Factors of influence identified include information sources, structured information collection systems, strategies, and challenges for conducting incident interviews and subjectivity in information collection (i.e., biases impacting incident investigations). Gaps in the literature were also identified, as was the need for empirical studies able to support the optimization of this vital first phase of the investigation process. This review enhances our understanding of the major factors involved in eliciting high quality information, whilst noting the dearth of literature in this space and the need for researchers from different domains to carry out further empirical investigations, to better understand this phenomenon in practice.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- Les auteurs mènent une revue de la littérature dans le but de répondre à cette question : « Quels sont les facteurs qui jouent sur la qualité de la collecte d’informations dans le cadre des enquêtes menées sur les événements indésirables ? ». Cette étape particulière de l’analyse est peu explorée dans la littérature scientifique qui se penche davantage sur la bonne manière d’exploiter ces données que sur la manière de les réunir. On se doute que cette revue est strictement qualitative et descriptive, « narrative » pour tout dire, et que peu d’articles fixent des objectifs mesurables quant à ce qu’ils espèrent de leur récolte. La description de ces articles telle que la font les auteurs offre une instructive table des matières qui peut orienter le lecteur vers des articles spécifiques à une méthode donnée. On parle beaucoup du domaine des soins de santé, mais pas exclusivement. Les problèmes soulevés par la réalisation des interviews sont naturellement très développés. L’importance d’un contexte qui évite l’accusation est bien sûr soulignée. Contrairement aux investigations « policières » qui s’appuient sur des questions dirigées et fermées, les recommandations vont en général dans le sens de questions ouvertes, même si elles ne garantissent en rien le confort psychologique de la personne interviewée. Il ne suffit pas de souligner l’absence d’intention de blâme pour la rassurer. Divers obstacles sont explorés, en particulier la nécessité de se protéger de biais (l’investigateur peut se laisser orienter par sa propre conception des causes de l’événement et se fermer au récit du témoin pour n’y retenir que ce qui confirme son opinion).
Thallapureddy S, Sherratt F, Hallowell M, Bhandari S. Effective information collection in incident investigations: A systematic review and narrative synthesis. Saf Sci. 2024;171:106404. Doi : 10.1016/j.ssci.2023.106404.