Importance. Little is known about incidence of, risk factors for, and harms associated with inappropriate diagnosis of community-acquired pneumonia (CAP). Objective. To characterize inappropriate diagnosis of CAP in hospitalized patients. Design, setting, and participants. This prospective cohort study, including medical record review and patient telephone calls, took place across 48 Michigan hospitals. Trained abstractors retrospectively assessed hospitalized patients treated for CAP between July 1, 2017, and March 31, 2020. Patients were eligible for inclusion if they were adults admitted to general care with a discharge diagnostic code of pneumonia who received antibiotics on day 1 or 2 of hospitalization. Data were analyzed from February to December 2023. Main outcomes and measures. Inappropriate diagnosis of CAPwas defined using a National Quality Forum–endorsed metric as CAP-directed antibiotic therapy in patients with fewer than 2 signs or symptoms of CAP or negative chest imaging. Risk factors for inappropriate diagnosis were assessed and, for those inappropriately diagnosed, 30-day composite outcomes (mortality, readmission, emergency department visit, Clostridioides difficile infection, and antibiotic-associated adverse events) were documented and stratified by full course (>3 days) vs brief (≤3 days) antibiotic treatment using generalized estimating equation models adjusting for confounders and propensity for treatment. Results. Of the 17 290 hospitalized patients treated for CAP, 2079 (12.0%) met criteria for inappropriate diagnosis (median [IQR] age, 71.8 [60.1-82.8] years; 1045 [50.3%] female), of whom 1821 (87.6%) received full antibiotic courses. Compared with patients with CAP, patients inappropriately diagnosed were older (adjusted odds ratio [AOR], 1.08; 95% CI, 1.05-1.11 per decade) and more likely to have dementia (AOR, 1.79; 95% CI, 1.55-2.08) or altered mental status on presentation (AOR, 1.75; 95% CI, 1.39-2.19). Among those inappropriately diagnosed, 30-day composite outcomes for full vs brief treatment did not differ (25.8% vs 25.6%; AOR, 0.98; 95%CI, 0.79-1.23). Full vs brief duration of antibiotic treatment among patients was associated with antibiotic-associated adverse events (31 of 1821 [2.1%] vs 1 of 258 [0.4%]; P=0.03). Conclusions and relevance. In this cohort study, inappropriate diagnosis of CAP among hospitalized adults was common, particularly among older adults, those with dementia, and those presenting with altered mental status. Full-course antibiotic treatment of those inappropriately diagnosed with CAP may be harmful.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- En un peu moins de trois ans, 17 290 patients sont admis et diagnostiqués comme pneumonie communautaire, et traités par antibiotiques dans 48 hôpitaux américains (Michigan). Leurs dossiers sont revus en remontant sur 90 jours avant l’admission. Les signes cliniques et radiologiques sont analysés en fonction de critères préétablis pour ces deux catégories. Pour évaluer les associations entre l’utilisation d’antibiotiques et les complications pour les patients, des analystes ont collecté des données à partir du dossier médical jusqu’à 30 jours après la sortie de l’hôpital. Les résultats comprenaient la mortalité à 30 jours, la réadmission, la visite aux urgences, l’infection à Clostridioides difficile et les événements indésirables associés aux antibiotiques. Pour réduire le risque d’omettre des résultats importants, les patients ont également été appelés 30 jours après leur sortie afin d’obtenir des données supplémentaires. 2 079 patients ne réunissent pas ces critères diagnostiques (radiologiques et cliniques) et ont néanmoins reçu des antibiotiques. Ils sont plus âgés, souffrent davantage de pathologies chroniques ou invalidantes ou de désorientation. 87% d’entre eux reçoivent un traitement antibiotique complet (plus de trois jours). On relève davantage de complications liées à l’antibiothérapie chez eux (2,1% vs 0,4%). Les auteurs expliquent la fréquence des erreurs de diagnostic par le peu de spécificité des symptômes, voire des signes radiologiques, et par le biais induit par des recommandations ou des critères de qualité imposés par les organismes de certification qui prescrivent de traiter les pneumonies dans les six heures de la présentation (même si les mêmes recommandent la désescalade si le diagnostic n’est pas confirmé).
Gupta AB, Flanders SA, Petty LA, et al. Inappropriate diagnosis of pneumonia among hospitalized adults. JAMA Intern Med. 2024;184(5):548-556. Doi : 10.1001/jamainternmed.2024.0077.