Recent research by Bates adds new evidence to a long simmering realization: the patient safety movement has stagnated. After a brief convulsion of innovation, the practice of patient safety has settled into a long period of bureaucratization, bolstered by confidence in its (very real) good intentions and constrained by a hastily developed standard of practice that has not kept pace with advances in safety science.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- J’avoue ! J’inclus cet article dans ma revue malgré le fait qu’il s’agisse d’un éditorial qui n’apporte pas d’éléments nouveaux. Il est une réaction à l’article de Bates, commenté dans le numéro de juin de cette année de Risques & Qualité, qui soulignait le peu d’évolution des incidences des événements indésirables en plus de vingt ans et la publication des études « Harvard ». Il est l’œuvre d’un auteur qui fut rédacteur en chef du Journal of healthcare risk management et qui marque son scepticisme devant ce que le monde médical a fait de la gestion du risque [1,2] et de la sécurité plutôt que s’assurer de son contrôle : des outils existent, mais aucun n’a été adopté avec le même enthousiasme (immérité ?) que l’analyse des causes racines. Il en a créé un [3]. La belle pluridisciplinarité de la science du risque du début de ce siècle s’est fondue dans un entre-soi médical : le sursaut souligné dans la revue de ce mois (l’article de Bijok [4] par exemple) insiste sur le rôle que devraient jouer des spécialistes du facteur humain dans la gestion du risque en hôpital. Je l’inclus parce que c’est un plaisir d’entendre un plaidoyer à contre-courant de la tendance majoritaire à la promotion de la bureaucratisation de la sécurité.
Card AJ.Patient safety 2.0: Slaying dragons, not just investigating them. J Patient Saf 2023;19(6):394-395. Doi : 10.1097/PTS.0000000000001140.
Notes :
1- Card AJ. The problem with ‘5 whys’. BMJ Qual Saf 2017;26(8):671-677.
2- Reed JE, Card AJ. The problem with plan-do-study-act cycles. BMJ Qual Saf 2015;25(3):147-152.
3- Card AJ, Simsekler MC, Clark M, et al. Use of the generating options for active risk control (go-arc) technique can lead to more robust risk control options. Int J Risk Saf Med 2014;26(4):199-211.
4- Bijok B, Jaulin F, Picard J, et al. Guidelines on human factors in critical situations 2023. Anaesth Crit Care Pain Med 2023;42(4):101262.