Objectives. The impact of incident investigations in improving patient safety may be linked to the quality of risk controls recommended in investigation reports. We aimed to identify the range and apparent strength of risk controls generated from investigations into serious incidents, map them against contributory factors identified in investigation reports, and characterize the nature of the risk controls proposed. Methods. We undertook a content analysis of 126 action plans of serious incident investigation reports from a multisite and multispeciality UK hospital over a 3-year period to identify the risk controls proposed. We coded each risk control against the contributory factor it aimed to address. Using a hierarchy of risk controls model, we assessed the strength of proposed risk controls. We used thematic analysis to characterize the nature of proposed risk controls. Results. A substantial proportion (15%) of factors identified in investigation reports as contributing to serious incidents were not addressed by identifiable risk controls. Of the 822 proposed risk controls in action plans, most (74%) were assessed as weak, typically focusing on individualized interventions-even when the problems were organizational or systemic in character. The following 6 broad approaches to risk controls could be identified: improving individual or team performance; defining, standardizing, or reinforcing expected practice; improving the working environment; improving communication; process improvements; and disciplinary actions. Conclusions. The identified shortfalls in the quality of risk controls following serious incident investigations-including a 15% mismatch between contributory factors and aligned risk controls and 74% of proposed risk controls centering on weaker interventions-represent significant gaps in translating incident investigations into meaningful systemic improvements. Advancing the quality of risk controls after serious incident investigations will require involvement of human factors specialists in their design, a theory-of-change approach, evaluation, and curation and sharing of learning, all supported by a common framework.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- Malgré de nombreux espoirs, les diverses investigations autour des incidents et accidents et de leurs causes éventuelles n’ont pas révolutionné la sécurité des patients. L’article ne se préoccupe pas d’incriminer la qualité des analyses, mais bien plutôt l’adéquation et l’efficacité supposée des mesures de correction ou de prévention qui ont été mises en œuvre. Il se base sur un thésaurus d’analyse de 126 événements indésirables graves survenus en trois ans de 2013 à 2015 pour lesquels 822 actions de contrôle de risque ont été préconisées. L’efficacité de ces actions a été évaluée en se servant des critères utilisés par la Veteran Administration (VA) aux États-Unis, alors que les facteurs contributifs que ces actions combattent ont été classés selon la matrice HFACS (Human Factor Analysis Classification System). Sans surprise, les actions les plus fréquentes portent sur la formation, les audits, les rappels et les procédures. Selon la VA, elles sont considérées de faible efficacité et représentent 74% des actions, celles à haute efficacité ne représentent quant à elles que 7%. Dans 41% des événements analysés, au moins un des facteurs contributifs identifiés ne reçoit aucune action de contrôle. Tout se passe comme si les responsables des analyses s’autocensuraient pour ne recommander que des actions aisément réalisables nécessitant peu de ressources en temps et en moyens, et prioriser ainsi le pragmatisme plutôt que l’utilité. Les auteurs suggèrent que chaque action préconisée par l’analyse soit accompagnée d’une exposition des mécanismes par lesquels elle s’attaque au facteur visé, et que des spécialistes des facteurs humains se penchent davantage sur sa conception et son design.
Peerally MF, Carr S, Waring J, et al. Risk controls identified in action plans following serious incident investigations in secondary care: a qualitative study. J Patient Saf. 2024;20(6):440-7. Doi : 10.1097/PTS.0000000000001238.