Patient safety in healthcare remains a top priority. Learning from safety events is vital to move towards safer systems. As a result, reporting systems are recognised as the cornerstone of safety, especially in high-risk industries. However, in healthcare, the benefits of reporting systems in promoting learning remain contentious. Though the strengths of these systems, such as promoting a safety culture and providing information from near misses are noted, there are problems that mean learning is missed. Understanding the factors that both enable and act as barriers to learning from reporting is also important to consider. This review, considers the effectiveness of reporting systems in contributing to learning in healthcare.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- « La plus préjudiciable des erreurs est de ne pas apprendre d’elles », nous dit Reason, qui promotionne dès lors des systèmes de gestion de la sécurité du patient (SGS) qui reposent sur le signalement des erreurs et l’apprentissage à partir de celles-ci. Disons d’emblée que les HRO (high reliability organisations) et l’aviation civile en particulier avaient promotionné cette idée, qui s’est tout naturellement imposée au monde des soins de santé. Avec un succès mitigé : bien peu d’études ont porté sur le signalement des erreurs depuis la parution de To err is human qui en faisait sa pierre angulaire [1]. Très vite, des doutes sont apparus sur l’efficacité de ces systèmes coûteux en ressources dans les hôpitaux [2], essentiellement parce que les actions d’amélioration, quand elles existent, sont pour la plupart des procédures nouvelles ou des formations dont l’effet n’est même pas mesuré. Les auteurs commentent des aspects du signalement et proposent des pistes d’amélioration :
- les SGS visent à améliorer la culture de la sécurité, à tirer des enseignements des presque accidents et à fournir des informations contextuelles importantes ;
- l’utilisation efficace des SGS se heurte à des problèmes tels que l’utilisation inappropriée ou l’inefficacité des conclusions qu’on en tire et les doutes quant à leur qualité ;
- le succès des SGS dépend de la qualité du feedback et de la culture institutionnelle face à l’apprentissage et au changement ;
- l’apprentissage s’appuie souvent sur l’analyse des causes profondes pour assurer la refonte du système, mais cette approche est trop simpliste pour un système aussi complexe que les soins de santé.
Sehgal A. What is the effectiveness of reporting systems in promoting learning in healthcare? Br J Hosp Med. 2024;85(4):1-9.
Doi : 10.12968/hmed.2023.0444.
Notes :
1- St Pierre M, Grawe P, Bergstrom J, et al. 20 years after To err is human: A bibliometric analysis of ‘the IOM report’s’ impact on research on patient safety. Saf Sci. 2022;147:105593.
2- Stavropoulou C, Doherty C, Tosey P. How effective are incident-reporting systems for improving patient safety? A systematic literature review. Milbank Q. 2015;93(4):826-866.