Objectives. The purpose of this study is to understand how patient safety professionals from healthcare facilities and patient safety organizations develop patient safety interventions and the resources used to support intervention development. Methods. Semistructured interviews were conducted with patient safety professionals at nine healthcare facilities and nine patient safety organizations. Interview data were qualitatively analyzed, and findings were organized by the following: patient safety solutions and interventions, use of external databases, and evaluation of patient safety solutions. Results. Development of patient safety interventions across healthcare facilities and patient safety organizations was similar and included literature searches, internal brainstorming, and interviews. Nearly all patient safety professionals at healthcare facilities reported contacting colleagues at other healthcare facilities to learn about similar safety issues and potential interventions. Additionally, less than half of patient safety professionals at healthcare facilities and patient safety organizations interviewed report data to publicly available patient safety databases. Finally, most patient safety professionals at healthcare facilities and patient safety organizations stated that they evaluate the effectiveness of patient safety interventions; however, they mentioned methods that may be less rigorous including audits, self-reporting, and subjective judgment. Conclusions. Patient safety professionals often utilize similar methods and resources to develop and evaluate patient safety interventions; however, many of these efforts are not coordinated across healthcare organizations and could benefit from working collectively in a systematic fashion. Additionally, healthcare facilities and patient safety organizations face similar challenges and there are several opportunities for optimization on a national level that may improve patient safety.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- Si le signalement des événements indésirables (première étape indispensable à la mise en place d’un système de gestion de la sécurité) est généralement instauré dans les institutions de soins autant que promu par les diverses agences officielles, ses effets reposent sur les éventuelles actions d’amélioration mises en place. La réflexion sur l’analyse de ces signalements repose aux États-Unis sur les professionnels de la sécurité des patients attachés aux hôpitaux, ou attachés à des organisations spécialisées dans la gestion de la sécurité. Il n’y a pas de différence dans les stratégies d’exploration des signalements et dans les stratégies de recherche de solutions d’amélioration entre ces deux intervenants : contact avec des confrères d’autres institutions, revue de littérature, brainstorming, outils tels que les 5 pourquoi, ou le RCA (recherche des causes racines). Les auteurs soulignent le peu d’initiatives collectives ou collaboratrice entre institutions, le peu de recours à des bases de données publiquement accessibles. Les solutions proposées sont rarement évaluées de manière rationnelle et suivies dans la durée. Les auteurs regrettent le peu de recours aux bases de données qui permettraient des comparaisons. La lecture de cet article donne l’impression que les professionnels de la sécurité aux États-Unis vivent fort isolés les uns des autres, ce qui tranche franchement avec l’expérience que j’ai de structures collaboratives régionales, même informelles, qui se sont développées plus ou moins spontanément ou qui ont été sponsorisées par les tutelles.
Gomes KM, Handley J, Pruitt ZM, et al. Development and evaluation of patient safety interventions: perspectives of operational safety leaders and patient safety organizations. J Patient Saf. 2024;20(5):345-51. Doi : 10.1097/PTS.0000000000001233