Diagnostic errors comprise the leading threat to patient safety in healthcare today. Learning how to extract the lessons from cases where diagnosis succeeds or fails is a promising approach to improve diagnostic safety going forward. We present up-to-date and authoritative guidance on how the existing approaches to conducting root cause analyses (RCA’s) can be modified to study cases involving diagnosis. There are several diffierences: In cases involving diagnosis, the investigation should begin immediately after the incident, and clinicians involved in the case should be members of the RCA team. The review must include consideration of how the clinical reasoning process went astray (or succeeded), and use a human-factors perspective to consider the system-related contextual factors in the diagnostic process. We present detailed instructions for conducting RCA’s of cases involving diagnosis, with advice on how to identify root causes and contributing factors and select appropriate interventions.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- Voici un article impressionnant, signé des pontes américains qui ont étudié et écrit sur la problématique des erreurs de diagnostic, d’un Canadien incontournable (Pat Croskerry) et d’une seule Européenne (néanmoins experte), Laura Zwaan, de Rotterdam. Il est basé toutefois sur une proposition indémontrable : comme dans le cas des autres événements menaçant la sécurité des patients, la meilleure méthode pour les étudier est le recours à l’étude des causes racines (root causes analysis ou RCA). Justice doit leur être rendue : ils consacrent quelques lignes dans leur discussion pour suggérer que compléter un rapport de RCA par l’étude de quelques cas où le diagnostic a été réalisé correctement et dans les temps (attitude « Safety-2 ») permet de découvrir les éventuels facteurs contextuels qui ont joué un rôle. Ils décrivent les étapes de la méthode en soulignant surtout les adaptations au modèle général qui sont nécessaires pour l’adapter à l’étude des erreurs de diagnostic : vous ne trouverez pas une revue des causes qui ont été découvertes, mais uniquement les titres de chapitre des taxinomies acceptées et des recommandations pratiques. Première nuance avec la méthode générale : l’analyse doit être aussi précoce que possible pour ne pas laisser se diluer le souvenir d’éléments contextuels. C’est bien sûr vite dit, mais cela passe sous silence le fait que le diagnostic est un raisonnement étalé dans le temps, et parfois dans un temps long. L’article fait évidemment l’impasse sur la détection et le signalement des erreurs de diagnostic, notoirement et obstinément absentes de nos déclarations d’incidents et accidents malgré une littérature de plus en plus abondante qui souligne leur fréquence et la gravité de leurs conséquences. Deuxième nuance : les actions de correction de type « formation » et mise en garde, qui sont considérées dans le cas général comme des mesures faibles, sont ici souvent utiles et efficaces. Les auteurs défendent surtout l’utilité de l’information des médecins quant à l’existence de biais cognitifs (la « patte » de Croskerry reste pesante malgré l’absence de preuves de l’efficacité de cette information), et passent paradoxalement sous silence le déficit de connaissance clinique, même après avoir recommandé la formation et l’apprentissage (ils citent un article du premier auteur qui, sur cent erreurs de diagnostic étudiées, n’en trouve que quatre qui soient dues à un déficit de connaissance, mais taisent la définition extrêmement restrictive de celui-ci). Cela étant dit, l’article est extrêmement bien documenté et illustré par des « suppléments » abondants et une bibliographie exhaustive, même si on y cherchera en vain Norman ou Sherbino. C’est un formidable outil pour qui veut s’attaquer à l’étude des erreurs de diagnostic.
Graber ML, Castro GM, Danforth M, et al. Root cause analysis of cases involving diagnosis. Diagnosis. 2024;11(4):353-368. Doi : 10.1515/dx-2024-0102.