Background. Although speaking up is lauded as a critical patient safety strategy, it remains exceptionally challenging for team members to enact. Existing efforts to address the problem of silence among interprofessional teams involve training low-authority members to use direct language and unambiguous challenge scripts. The role or value of indirect communication in preventing medical error remains largely unexplored despite its pervasiveness among interprofessional teams. This study explores the role of indirect challenges in the face of medical error and professionalism lapses. Methods. Obstetricians at one academic center participated in an interprofessional simulation as a partial actor. Thirteen iterations were completed with 39 participants (13 obstetrician consultants, 11 obstetric residents, 2 family medicine consultants, 5 midwives, and 8 obstetrical nurses). Thirty participants completed a subsequent semistructured interview. Five challenge moments were scripted for the obstetrician involving deliberate clinical judgment errors or professionalism infractions. Other participants were unaware of the obstetrician’s partial actor role. Scenarios were videotaped; debriefs and interviews were audio-recorded and transcribed verbatim and analyzed using a constructivist qualitative approach. Results. Low-authority team members primarily relied on indirect challenge scripts to promote patient safety during simulation. Faculty participants were highly receptive to indirect challenges from low-authority team members, particularly in front of awake patients. In the context of obstetric care, direct challenges were actually viewed by participants as threatening to patient trust and disruptive to the interprofessional team. Instead of exclusively focusing our efforts on encouraging low-authority team members to speak up through direct challenges, it may be fruitful to expand our attention toward teaching faculty to identify, listen for, and respond to the indirect, subtle challenges that are already prolific among interprofessional teams.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- La justification de l’intervention à haute voix d’un participant à une intervention médicale quelle qu’elle soit, repose souvent sur une anecdote catastrophique où le témoin d’une erreur en train de se commettre n’est pas intervenu et où elle a eu des conséquences dramatiques. Les recommandations privilégient une interruption claire et explicite, mais une salle d’opération par exemple n’est pas un cockpit d’avion : plusieurs métiers y sont présents avec des gradients d’autorité parfois complexes, et le patient est de plus en plus souvent éveillé (chirurgie de jour, obstétrique…) de sorte que le plus souvent, la communication suivra des voies autres que la voie directe. Elle peut prendre la forme d’une demande d’éclaircissement théorique (pourquoi faites-vous…), ou didactique (montrez-moi comment…). Elle peut prendre des formes de communication non verbale également. Des simulations menées dans le milieu obstétrical, suivies de débriefing, montrent qu’une telle forme de communication vise souvent à protéger la cohésion de l’équipe et le professionnalisme qu’elle inspire. Ce souci « immédiat » de protéger le sentiment de compétence de l’équipe semble prioritaire en présence d’un patient conscient face à une menace qui semble plus incertaine et plus éloignée dans le temps. De plus, les témoins « subalternes » croient souvent (à tort) qu’ils n’ont pas de responsabilité s’ils se taisent (ce qui augmente implicitement la charge qui repose sur les épaules de l’opérateur). La littérature a souvent mis un accent disproportionné sur la responsabilité de l’émetteur, en négligeant celle du récepteur et de ses attentes quant à la forme et au contenu des messages. Tant les participants que les leaders devraient être mieux formés aux subtilités de ces partages d’autorité, surtout lorsque les patients sont conscients. Les leaders devraient pouvoir reconnaître les formes indirectes de communications mises en jeu par les membres de leur équipe pour pouvoir les aider à expliciter leur anxiété. Tant la communication directe qu’indirecte, voire non verbale ont leurs défauts, mais toutes valent mieux que le silence.
Taylor T, Columbus L, Banner H, et al. «The patient is awake and we need to stay calm»: reconsidering indirect communication in the face of medical error and professionalism lapses. Adv Simul. 2024;9(1):17. Doi : 10.1186/s41077-024-00293-4.